Oppfølgingstjenester i hjemmet

Fase 1: Kontaktetablering og kartlegging

Faser

Velg fase for å se beskrivelse og hva som skjer i hver fase.

Fase 1
Kontaktetablering og kartlegging
Fase 2
Utmåling og tildeling av tjenester
Fase 3
Helhetlig oppfølging
TILBAKE TIL OVERSIKT

Kort beskrivelse av fasen

Brukerens situasjon, funksjonsnivå, nettverk, ønsker og hjelpebehov må kartlegges. Ulike kartleggingsverktøy kan benyttes for å avdekke på hvilke områder brukeren har behov for bistand.

Kartleggingen danner grunnlaget for vurdering av retten til tjenester, og hvilke tiltak/tjenester som vil dekke det konkrete, individuelle behov. Den faktiske situasjonen skal belyses så godt som mulig, og nødvendig informasjon må innhentes. Omfanget av informasjonen som må innhentes avhenger av problemstillingens kompleksitet. Brukeren har som hovedregel rett til å delta og kjenne til innhenting av opplysninger. 

En kartlegging kan avdekke behov for videre utredning og/eller behandling i spesialisthelsetjenesten. Enkelte brukere kan imidlertid være vanskelige å nå. Se egen underprosess for hvordan nå disse og komme i posisjon med adekvat hjelp. (Lenke)


Resultater fra fasen

  • Akutt hjelp og akutte tiltak er vurdert.
  • Funksjons- og behovskartlegging er foretatt.
  • Krav til journalføring er oppfylt.
  • Ansvarsforhold i tjenestene er avklart.
  • Henvisning til spesialisthelsetjenesten for utredning og/eller behandling er vurdert.
  • Samtykke fra bruker i forbindelse med kartlegging og samhandling med andre instanser i hjelpeapparatet og eventuelt pårørende er innhentet.

  • Kommunen har rutiner for mottak og oppfølging av bekymringsmeldinger og søknader om tjenester i hjemmet.
  • Ved uklarhet eller uenighet om hvor ansvaret for oppfølging av brukeren ligger, må forholdet avklares mellom tjenestene og forsvarlig videreformidling til rett tjeneste må skje.
  • Ansvarlig tjeneste oppretter kontakt med bruker. Søker skal alltid behandles med respekt og gis informasjon tilpasset egne forutsetninger gjennom hele søknadsprosessen. I tillegg til å besvare spørsmål, må kommunen selv identifisere og gi den informasjon som det er åpenbart at søker trenger. Dersom søker er i en tilstand der det ikke er mulig å gjennomføre et møte eller gi informasjon, bør saksbehandler være aktivt oppsøkende for å sikre søker nytt møtetidspunkt. Involvering av pårørende og øvrig nettverk kan være hensiktsmessig der brukeren samtykker til dette.
  • Behovet for akutte tiltak må avklares og iverksettes uten unødig opphold. Kommunen kan ikke avvente en søknadsbehandling dersom behovene tilsier raskere igangsetting av tjenester. Alle tiltak og tjenester ytes basert på samtykke, med mindre det foreligger hjemmelsgrunnlag i lov eller forskrift for inngripen (tvang eller plikt til ytelse av øyeblikkelig hjelp). Også hastetiltak gir rett til brukermedvirkning, innenfor de rammer som er mulige og forsvarlige.
  • Kartleggingen må inneholde opplysninger om livssituasjon, funksjonsnivå, helsetilstand, familieforhold nettverk (profesjonelt og privat) og tjenestebehov. Mange brukere er kartlagt tidligere, og brukerne må ikke belastes med unødvendig kartlegging der hvor informasjonen kan innhentes fra andre deler av hjelpeapparatet. Samtidig må det påses at ny informasjon alltid innhentes. Har vedkommende omsorg for barn, vil hensynet til barna veie tungt i vurderingen av tjenestebehovets art og omfang. Behov som springer ut av foreldrerollen og individuelle behov hos barna, må alltid kartlegges.
  • Barn som pårørende må ivaretas på en god måte.
  • Opplysnings- og meldeplikt må overholdes.
  • Kommunal helse- og omsorgstjeneste sender henvisning til spesialisthelsetjenesten for utredning, behandling og oppfølging ved behov. Henvisningen må inneholde nødvendige personopplysninger, nødvendige helseopplysninger, opplysninger om sosiale forhold, bestilling for behandlingen, brukerens ønsker og mål for behandlingen, eventuell tidligere behandlingserfaring, kontaktinformasjon til samarbeidspartnere og nødvendig samtykke fra bruker til innhenting av opplysninger fra samarbeidspartnere.
  • Aktuell voldsrisiko må utredes og følges opp i et forpliktende og tett samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. Les mer i veilederen Sammen om mestring (Kapittel 4.3.6 s. 58)
  • Risiko knyttet til brannfare i bolig må utredes og følges opp der dette kan utgjøre en fare for beboere og/eller naboer eller andre. Les mer om brannsikkerhet for risikoutsatte grupper.

  • Brukerne, som beskrives i denne arbeidsprosessen, har behov for individuelt tilrettelagte tjenester for å bo og bli boende i boligen over tid. Dette gjelder først og fremst personer med nedsatt funksjonsevne, bostedsløse og personer med rusmiddelproblemer og/eller psykiske helseproblemer, ofte i kombinasjon med sosiale og/eller økonomiske problemer.
  • Helse- og omsorgstjenesten, (herunder fastlege, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, støttekontakt, sykehjem), rus- og psykiske helsetjenester, habiliterings- og rehabiliteringstjenester og ergoterapi/fysioterapi inngår blant kommunenes tjenester. Kommunen har blant annet ansvar for kartlegging av funksjonsnivå, utredning/vurdering/henvisning, samhandling med involverte tjenester, vurdering av tjenestebehov, fatte nødvendige vedtak, iverksetting av tiltak og tjenester, koordinering ved behov for samtidige tjenester og initiere individuell plan.
  • Boligkontoret eller tilsvarende enhet i kommunen, har ansvar for å kartlegge behov og planlegge hvordan kommunen skal ivareta nåværende og kommende boligbehov; både akutte behov og langsiktige behov m.v. Råd og veiledning om ulike offentlige støtte- og låneordninger som bostøtte, utbedringstilskudd og startlån m.v.
  • Frivillige og ideelle organisasjoner/brukerorganisasjoner kan bidra med likemannsarbeid, arbeids- og aktivitetstiltak, nettverksbygging m.v.
  • Spesialisthelsetjenesten: ansvar for veiledning av kommunen ved behov, samhandling rundt felles brukere/pasienter, deltakelse i samhandlingsteam, jf Rundskriv I - 3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
  • NAV-kontoret har på sin side ansvar for å tilby en individuelt tilpasset oppfølging med de tjenester, tiltak og virkemidler kontoret rår over. Hjelpemiddelsentralen har et overordnet og koordinerende ansvar for hjelpemidler i sitt fylke og fungerer som en andrelinjetjeneste. Fagpersoner på hjelpemiddelsentralen har kunnskap om funksjonshemninger, brukerbehov og boligtilrettelegging, og kan gi råd i valg av funksjonelle løsninger og tilpasse ulike hjelpemidler til bruk i og utenfor boligen. Det skjer i nært samarbeid med fagpersoner i den enkelte kommune som er ansvarlig for hjelpemiddelformidlingen på stedet.

Bistand i forhold til bolig og tjenester må ta utgangspunkt i brukers egne ønsker og behov. Bruker skal informeres om sine rettigheter og muligheter og involveres i hele prosessen ut fra sine forutsetninger og behov. Pårørende bør involveres i prosessen etter samtykke fra bruker.

Vi bør bort fra spørsmålstillinger av typen Hva feiler det deg til å spørre Hva er viktig for deg jf Rapport fra Kunnskapssenteret; Læringsnettverk: Gode pasientforløp for personer med psykisk problemer og /eller rusproblemer 2014 -2015. I rapporten omtales en verktøykasse som kan benyttes for å sikre at tiltakene tar utgangspunkt i områder/aktiviteter som er viktige for brukerne. Ved hjelp av verktøykassen vil tjenestene få en indikasjon på om brukeren opplever tjenestene som nyttige. Fire verktøy som beskrives nærmere er samtalehjulet, hva er viktig for meg skjemaet, bruk av planverk for å få oversikt over hvem som har hovedansvar for tiltakene og sjekkliste for samhandling.

Brukermedvirkning på systemnivå er en viktig del av tjenesteutforming og kvalitetssikring av tjenester.

Eksempler på metoder og verktøy:

100 råd som fremmer recovery

Gode pasientforløp for personer med psykisk problemer og /eller rusproblemer 2014 -2015.  Rapport fra Kunnskapssenteret

Om individuell plan og koordinator

Om klient- og resultatstyrt praksis (KOR) Metoden setter brukerens perspektiv i fokus og samtidig som man evaluerer effekten av eget arbeid:

Bruker spør bruker 

Nettverksmøter

Motiverende intervju (MI), Metode  i samtalemetodikk 

Oppgaveorientert mestringstilnærming (OOMT). Metodikk for systematisk boligsosialt arbeid. Her kan du lese mer om metoden og ansatte og brukeres erfaringer med metodikken.



Handlingsrom

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a hjemler rett til nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Retten omfatter alle som oppholder seg der, enten personen er bostedsløs eller bor i midlertidig eller varig bolig. Ved midlertidig opphold i kommunen vil omfanget av kommunens plikter måtte ses i sammenheng med oppholdets varighet.

I helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 flg er det opplistet tjenester og oppgaver som kommunen generelt er pliktig til å yte. Blant tjenestene er helsetjenester i hjemmet, praktisk bistand, opplæring, støttekontakt, råd og veiledning. Hovedtema for vurderingen er imidlertid den enkeltes rett til tjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Behov- og rettighetsvurderingen kan dermed også gi rett til andre tjenester og tiltak enn de som konkret er opplistet i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2.

Forsvarlighetskravet setter rammer for både tjenestetilbudets utforming og organisering, og for omfanget av tjenester og tidspunktet for iverksettelse av tjenestene. Mens en person med store og sammensatte hjelpebehov kan utløse rett til døgnkontinuerlig oppfølging, vil en person med mindre omfattende behov ha rett til noe mindre omfattende tjenester. Ved behov for ulike tjenester må disse utmåles i en sammenheng, og det må være tilstrekkelig samarbeid i tjenesteutførelsen. Hjelpen må alltid ligge på et faglig forsvarlig nivå i forhold til de konkrete behovene som skal dekkes.

Formålene i helse- og omsorgstjenesteloven og lov om sosiale tjenester i NAV er delvis sammenfallende. Tjenestene som ytes med grunnlag i de to lovene bør derfor ses i tett sammenheng i tjenesteutførelsen. Blant annet gjelder dette tjenestene som ytes i hjemmet. Å klare å se tjenesteutførelsen i sammenheng på tvers av helsesektor og NAV, fordrer et strategisk og godt samarbeid mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og NAV-kontoret om den enkelte bruker, med tydelig avklaring av ansvar, roller, oppgaver og samarbeidsområder. Sammenhengene må være så konkrete at de gir seg utslag i godt samarbeid på individnivå. Tjenester gitt i medhold av sosialtjenesteloven § 17 er særlig viktige å se i sammenheng med tjenesteutførelsen etter helse- og omsorgstjenesteloven.

De tjenester/oppgaver som ytes som såkalte oppfølgingstjenester i hjemmet, vil som hovedregel falle innenfor ett av alternativene i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 a-d, og dermed kreve enkeltvedtak i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 andre ledd. Eksempelvis vil psykiske helsetjenester, når det gis i form av «helsetjenester i hjemmet», være en oppfølgingstjeneste i hjemmet som omfattes av § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a). Se Hdirs saksbehandlerveileder for utdypende omtale av hva som regnes som «helsetjenester i hjemmet». I veilederen omtales også grenseoppgangen mot behandling/rehablitering som vurderes og gis basert på en løpende behovsvurdering av behandler, jf. § 3-2 første ledd nr. 4, og som ikke krever enkeltvedtak.