Hender i ring
ARBEIDSPROSESS

Oppfølgingstjenester i hjemmet


Kort om arbeidsprosessen

Kommunen skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som trenger bistand til å mestre eget liv og eget boforhold. Tjenestene skal dekke de samlede behovene som brukeren har rett til å få dekket, basert på en individuell kartlegging og en rettighetsvurdering etter pasient- og brukerrettighetsloven. Tjenestene skal ytes med respekt og verdighet og skal ivareta brukerens ønsker og behov så langt det er mulig og forsvarlig.

En trygg og forutsigbar bosituasjon er en forutsetning for god livsmestring, håndtering av helseutfordringer, deltakelse i samfunnet og forebygging av sosiale problemer. 

Arbeidsprosessen gjelder alle målgrupper, men retter seg særlig mot personer med rus og/eller psykisk helseproblematikk. 

Bakgrunn

Informasjon til kommunen om hjelpebehov kan komme fra:

  • søknad eller annen type formell/uformell henvendelse fra bruker eller fullmektig
  • bekymringsmelding fra pårørende, naboer, fastlege, instanser i kommunen eller spesialisthelsetjenesten eller andre
  • bekymringsmelding/informasjon fra frivillige organisasjoner/brukerorganisasjoner
  • informasjon fra spesialisthelsetjenesten eller kommunal institusjon om utskrivningsklar pasient
  • informasjon om løslatelse fra fengsel 
  • informasjon via øvrig formalisert eller uformelt samarbeid
  • annet/andre

Faser i arbeidsprosessen

Velg fase for å se beskrivelse og hva som skjer i hver fase.

Fase 1
Kontaktetablering og kartlegging
Fase 2
Utmåling og tildeling av tjenester
Fase 3
Helhetlig oppfølging
Bruker
I vid forstand er bruker en person som benytter seg av offentlige tjenester/tilbud i en eller annen form. I helseprofesjonenes forståelse har brukerbegrepet kommet som en del av utviklingen av det psykiske helsearbeidet med et mangfold av tjenester som gjelder både det psykiatriske behandlingstilbudet, men også sosiale og økonomiske ytelser, bolig og fritidstilbud mm. Brukere er ikke bare psykiatriske pasienter, men brukere av tjenester på ulike nivåer, i helseforetak, i kommuner og i det private helsetilbudet.
Brukermedvirkning

Brukermedvirkning er en betegnelse for beslutningsprosesser og utforming av tjenestetilbud hvor brukeren har innflytelse. Dette innebærer at mottakere av tjenester og ytelser (brukere) selv aktivt skal medvirke og ta beslutninger i forhold som angår dem. Brukermedvirkning skjer når brukeren på individnivå og brukerorganisasjonene eller brukerrepresentanter på systemnivå får delta i planleggingen, gjennomføringen og evalueringen av tiltak.

Bistand i forhold til bolig og tjenester må ta utgangspunkt i brukers egne ønsker og behov. Bruker skal informeres om sine rettigheter og muligheter og involveres i hele prosessen ut fra sine forutsetninger og behov. Brukeren må møtes på egne premisser, med respekt og verdighet. Pårørende bør involveres i prosessen etter samtykke fra bruker.

Vi må bort fra å spørre Hva feiler det deg til å spørre Hva er viktig for deg jf oppsummeringsnotat fra Kunnskapssenteret knyttet til læringsnettverket «Gode pasientforløp for personer med psykisk problemer og /eller rusproblemer» 2014 -2015. I notatet omtales blant annet en verktøykasse som kan benyttes for å sikre at tiltak som iverksettes tar utgangspunkt i områder/aktiviteter som er viktige for brukerne. Ved hjelp av verktøykassen vil tjenestene få en indikasjon på om brukeren opplever tjenestene de mottar som nyttige. I verktøykassen ligger det fire verktøy som beskrives nærmere, blant annet Samtalehjulet, Hva er viktig for meg skjemaet, bruk av planverk for å få oversikt over hvem som har hovedansvar for tiltakene og sjekkliste for samhandling

Metoder og verktøy:

  • Bo-oppfølging med elementer fra Housing First

    Forprosjekt for å undersøke om et Housing First team kan bli et supplement til det allerede eksisterende tilbudet i kommunen. Stavanger kommune gjennomførte, i samarbeid med Helse Stavanger, Avdeling Unge Voksne, et forprosjekt der en kartla målgruppen for et mulig Housing First prosjekt, beskrev samarbeidsmuligheter, ressursbehov og mulige finansieringskilder. Det ble utarbeidet en prosjektrapport (se vedlegg).

    Ut fra prosjektrapporten ble der skrevet en politisk sak der forslag til vedtak var å etablere et bo-oppfølgingsteam basert på prinsipper fra Housing first modellen i Stavanger kommune. Forslag til vedtak ble vedtatt, og i 2015 startet Stavanger kommune opp prosjektet. Prosjektet er to-årig.

    Kommune
    Stavanger kommune
  • Tandem Kristiansand kommune

    Tandem er et samarbeid mellom Sørlandet sykehus HF og Kristiansand kommune om å yte tjenester til en gruppe mennesker som har samtidige rus og psykiske lidelser. Tjenestetilbudet skal omfatte de brukerne som ikke klarer å nyttiggjøre seg hjelp fra hverken 1. eller 2. linjetjenesten hver for seg.

    Kommune
    Kristiansand kommune
  • Topdalsveien 18: Omsorgsboliger med aktivitetstilbud

    Botilbudet er 17 småhus inkludert 3 boliger for par, og det hele ble innflyttingsklart i oktober 2013. Bruttoarealet for hver av de ordinære boenhetene er ca 42 kvadratmeter. Boligene er av type passivhus med fokus på energisparing.

    Etableringen har skjedd med en del kontroverser og skepsis. Det var mange, både naboer og fagfolk, som så problemer med å plassere så mange mennesker med rusutfordringer og psykiske plager på ett sted.

    Etableringen av disse boligene har blitt til gjennom stor grad av brukermedvirkning. Beboerne har alle et langt rusliv bak seg.

    Kommune
    Kristiansand kommune
  • Jegersberg gård rehabiliterings- og kompetansesenter

    Jegersberg gård er resultatet av en modellutvikling som gjennomføres i samarbeid med Sørlandet sykehus HF, Universitetet i Agder, næringslivet og organisasjoner. Jegersberg gård rehabiliterings- og kompetansesenter ble etablert i mai 2013. Senterets overordnede målsetting er å tilby et langsiktig og helhetlig medikamentfritt rehabiliteringstilbud til rusmiddelavhengige.

    Kommune
    Kristiansand kommune
  • M100. Overgangsbolig etter langtidsbehandling

    M100 er et botiltak for personer som har gjennomført langtidsbehandling i Tverrfaglig Spesialisert Behandling (TSB).  Beboerne skal ha kommet langt i sin rehabiliteringsprosess, men likevel ha behov for noe praktisk bo trening, oppfølging og eventuelt andre tjenester før utflytting til egen bolig. Inntakskriteriene er at søker må ha fylt 18 år. IP og kriseplan skal være utarbeidet før innflytting. M 100 er et hybelhus med 9 hybelleiligheter. Hybelleilighetene er utstyrt med stue/soverom, minikjøkken og bad. I tillegg er det felleskjøkken og oppholdsrom.

    Kommune
    Stavanger kommune
  • Rus- og psykiske utfordringer - Søbstadveien Trondheim

    Etablering av bolig for 10 menn med rus- og psykiske utfordringer, som tidligere har hatt vanskeligheter knyttet til sine boforhold. Målsettingen har vært å få et mer stabilt boforhold med fokus på kost, ernæring og aktivitetstilbud som ledd i skadereduksjon.

    Kommune
    Trondheim kommune
  • Housing First i Sandnes

    Housing first er en metode og holdning når det gjelder bosetting av mennesker med omfattende problematikk knyttet til rus, psykiske vansker og bostedsløshet. Gjennom bosetting i ordinære boliger i ordinære bomiljø og tilgang til fleksible, tverrfaglige, ambulante tjenester kan bostedsløse oppnå varige boforhold.

    • Overordnede prinsipper og modell for varig bosetting av bostedsløse
    • Startet i New York – gode evalueringer – spredt internasjonalt
    • Valgfrihet - brukerinvolvering – ambulante tjenester
    • Motsats til ordinære trappetrinnsmodeller med kvalifisering til bolig
    • Rett og slett: Bolig først!

    Kommune
    Sandnes kommune
  • Foyer Bodø

    Foyer Bodø er et tilbud til ungdom mellom 16 og 23 år som er - eller står i fare for å bli - bostedsløse, og har behov for hjelp og veiledning. Foyer Bodø er tilknyttet barneverntjenesten i kommunen. Ungdommene som søkes inn i Foyer er allerede i kontakt med NAV, Flyktningkontoret eller Barneverntjenesten i kommunen. Foyer tilbyr bolig, veiledning og bistand til koordinering, tilrettelagt den enkelte ungdommen, slik at det er lettere for ungdommen å få oversikt og ta styring i eget liv. Det skapes et hjem, og endring i eget liv skapes gjennom trygg og god tverrfaglig oppfølging som bidrar til selvstendige unge voksne.

    Kommune
    Bodø kommune
  • Oppsøkende behandlingsteam

    Oppsøkende behandlingsteam (OBS) er et samarbeidstiltak mellom Stavanger kommune og Stavanger universitetssykehus. Teamet skal sikre gode og samordnede tjenester for brukere med alvorlige psykiske lidelser med ulik type tilleggsproblematikk, og som gjerne har behov for både oppfølging fra kommune og spesialisthelsetjeneste.

    Kommune
    Stavanger kommune
  • Tidlig intervensjon – unge og rus (TIUR)

    Tidlig intervensjon – unge og rus (TIUR) er et samarbeidsmodell mellom Ringsaker kommune og Ringsaker lensmannskontor. Tiltaket har som hovedmål å styrke arbeidet med avdekking, tidlig innsats og oppfølging av ungdom som står i fare for å utvikle problemer knyttet til rus og kriminalitet. Kommunens og politiets virkemidler benyttes i en helhetlig tilnærming gjennom rask reaksjon, tverrfaglig samarbeid og individtilpassede tiltak. Tiltaket er forankret i SLT-modellen. Det er utviklet en egen metodehåndbok «Tidlig intervensjon – unge og rus (TIUR)».

    Kommune
    Ringsaker kommune
  • Fra bostedsløs til beboer

    Tromsø Kommune vil gjennom prosjektet «Fra bostedsløs til beboer» styrke det boligsosiale arbeidet overfor bostedsløse i kommunen. Prosjektet skal bidra til å utvikle gode rutiner for samhandling mellom tjenestene på systemnivå, og styrke den individrettede oppfølgingen av de som søker midlertidig botilbud etter § 27 i Lov om sosiale tjenester i NAV. Dette skal bidra til raskere overgang til varig bolig for de med behov for bistand. NAV Tromsø og Boligkontoret er ansvarlig for gjennomføringen av prosjektet.

    Kommune
    Tromsø kommune
  • Oppfølgingsrutine rusmiddelavhengige: institusjon-bolig

    Overgangen mellom institusjon og bolig er sårbar og resulterer ofte i reinnleggelse i institusjon. For å gjøre denne overgangen mindre sårbar og at den enkelte lykkes bedre i bosettingen i egen bolig utviklet Oslo kommune en rutine for hvordan dette arbeidet best ivaretas.

    Kommune
    Oslo kommune
  • Heim: Utvikling av forsterket og tilrettelagt heldøgns bo- og tjenestetilbud

    Prosjektet «Heim» beskriver utviklingen av et helhetlig bolig- og tjenestetilbud for én tjenestemottaker med behov for et særskilt forsterket og tilrettelagt heldøgns tjenestetilbud. Det stilles store krav til de fysiske omgivelsene, og det vektlegges videre en miljøterapeutisk tilnærming som skal fremme økt livskvalitet samt forebygge adferd og psykiske vansker – alt innenfor de juridiske rammene som foreligger og i tett samarbeid med Nordlandssykehuset/sikkerhetspsykiatrisk avdeling.  Det stilles følgelig også store krav til de ansattes sikkerhet.

    Kommune
    Bodø kommune

Annet til hele arbeidsprosessen:

Oppfølgingstjenester i hjemmet, også kalt bo-oppfølgingstjenester, er en samlebetegnelse for alle tjenester, eller profesjonell hjelp, som gis for at brukeren skal kunne leve og bo i egen bolig. En slik bred definisjon av bo-oppfølging vil i tillegg til praktisk bistand i hjemmet også innbefatte behandling, oppfølging og annen type hjelp som brukeren trenger. Dette kan f.eks. være støttesamtaler, angsttrening, hjelp til rusmestring, råd og veiledning m.m. En bo-oppfølger vil nødvendigvis yte tjenester, men i dette ligger også arbeide for endring, mestring og bedring av brukerens livskvalitet. Felles for den  hjelpen som gis er at den tar utgangspunkt i brukerens individuelle behov og ytes der brukeren bor. Hovedmålet med hjelpen er stabilitet og mestring av boforholdet.

En helhetlig, systematisk og god oppfølging fra kommunens side tilsier at tjenester fra NAV og tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven ytes i tett sammenheng, med aktivt samarbeid mellom tjenesteytere og virksomheter. Også andre tjenester er aktuelle samarbeidspartnere, så som spesialisthelsetjenesten.