Oppfølgingstjenester i hjemmet

Fase 2: Utmåling og tildeling av tjenester

Faser

Velg fase for å se beskrivelse og hva som skjer i hver fase.

Fase 1
Kontaktetablering og kartlegging
Fase 2
Utmåling og tildeling av tjenester
Fase 3
Helhetlig oppfølging
TILBAKE TIL OVERSIKT

Kort beskrivelse av fasen

Kartleggingen av bruker vil danne grunnlag for omfang og type tjenester som skal iverksettes og hvem som skal involveres. Eksempler på tjenester er somatiske og psykiske helsetjenester i hjemmet og personlig assistanse, som hjelp til å etablere gode rutiner for renhold, hygiene, hjelp til daglige og ukentlige gjøremål i leiligheten, ADL trening, mm. Behovene vil være basert på ulik problematikk, inkludert både psykiske og somatiske problemer, rusmiddelproblemer og sosiale problemer.

Oppfølgingstjenester i bolig er ikke et begrep med et rettslig definert innhold. Slik begrepet blir brukt her, vil det omfatte både helse- og omsorgstjenester, inkludert tjenester med sosialfaglig formål som bidrar til å forebygge og avhjelpe ulike problemer, sikre at bruker har mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.


Resultater fra fasen

  • Basert på kartleggingen utmåles nødvendige og forsvarlige tjenester.
  • Vedtak på tjenestene er fattet.
  • Rett til individuell plan (IP) er vurdert og opprettet i samsvar med reglene for IP.
  • Rett til koordinator er vurdert og opprettet i samsvar med reglene for koordinator.
  • Ansvarlig tjeneste ivaretar brukerens behov for koordinert hjelp og bistand og involverer aktuelle tjenesteaktører og pårørende/nettverk som bistår i det videre arbeidet.
  • Oppfølging av et tverrfaglig oppsøkende behandlingsteam er vurdert der dette er tilgjengelig og vurderes hensiktsmessig

  • Utmåling av tjenester basert på kartleggingen i samarbeid med bruker og ev. pårørende/nettverk.
  • Ved behov for samtidige tjenester, må nødvendige instanser ansvarliggjøres og forpliktes med hensyn til tverrfaglig- og tverretatlig samarbeid.
  • Behovet for individuell plan meldes til koordinerende enhet i kommunen.
  • Utarbeide IP og utpeke koordinator der dette er hensiktsmessig og bruker selv ønsker det. Bruker er aktivt deltakende i prosessen og arbeidet tar utgangspunkt i brukerens ønsker og behov. Opprette ansvarsgruppe ved behov.
  • Nødvendige vedtak på tjenestene må fattes. Kommunen må sørge for at saksbehandlere har god kunnskap om forvaltningsloven for å sikre søker en lovmessig og forsvarlig saksbehandling av søknaden. Hvis kommunen ikke innfrir søkers rettigheter etter forvaltningsloven, kan Pasient- og brukerombudet yte bistand. Klagerettigheter må alltid opplyses skriftlig i vedtaket. Avvisning av søknad er å regne som et avslag som må grunngis og som kan påklages.
  • For brukere/pasienter med behov for samtidige tjenester kan teambasert oppfølging være nødvendig.
  • Kunnskapsbaserte modeller som f.eks. ACT- team og Housing First er teambaserte modeller som kan vise til gode resultater mht bostabilitet og bedringsprosesser (recovery) for øvrig for personer med rus og psykiske problemer. Les mer om modellene under underprosessen Brukere som er vanskelige å nå.
  • Andre typer team som kan være hensiktsmessige, er ROP team, FACT- team og andre typer samhandlingsteam, rus og psykisk helseteam, bo-oppfølgingsteam o.l.
  • I mindre kommuner kan interkommunalt samarbeid være nødvendig og hensiktsmessig for å opprette teambaserte tjenester med nødvendig kompetanse.

Brukerne, som beskrives i denne arbeidsprosessen, har behov for individuelt tilrettelagte tjenester for å bo og bli boende i boligen over tid. Dette gjelder først og fremst personer med nedsatt funksjonsevne, bostedsløse og personer med rusmiddelproblemer og/eller psykiske helseproblemer, ofte i kombinasjon med sosiale og/eller økonomiske problemer.

Helse- og omsorgstjenesten, (herunder fastlege, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, støttekontakt, sykehjem), rus- og psykiske helsetjenester, habiliterings- og rehabiliteringstjenester og ergoterapi/fysioterapi inngår blant kommunens tjenester. Kommunen har blant annet ansvar for kartlegging av funksjonsnivå, utredning/vurdering/henvisning, samhandling med involverte tjenester, vurdering av tjenestebehov, fatte nødvendige vedtak, iverksetting av tiltak og tjenester, koordinering ved behov for samtidige tjenester og initiere Individuell plan.

Boligkontoret eller tilsvarende enhet i kommunen, har ansvar for å kartlegge behov og planlegge hvordan kommunen skal ivareta nåværende og kommende boligbehov; både akutte behov og langsiktige behov m.v. Råd og veiledning om ulike offentlige støtte- og låneordninger som bostøtte, utbedringstilskudd og startlån m.v.

Frivillige og ideelle organisasjoner/brukerorganisasjoner kan bidra med likemannsarbeid, arbeids- og aktivitetstiltak, nettverksbygging m.v.

Spesialisthelsetjenesten: ansvar for veiledning av kommunen ved behov, samhandling rundt felles brukere/pasienter, deltakelse i samhandlingsteam, jf Rundskriv I - 3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten

NAV-kontoret har på sin side  ansvar for å tilby en individuelt tilpasset oppfølging med de tjenester, tiltak og virkemidler kontoret rår over. Hjelpemiddelsentralen har et overordnet og koordinerende ansvar for hjelpemidler i sitt fylke og fungerer som en andrelinjetjeneste. Fagpersoner på hjelpemiddelsentralen har kunnskap om funksjonshemninger, brukerbehov og boligtilrettelegging, og kan gi råd i valg av funksjonelle løsninger og tilpasse ulike hjelpemidler til bruk i og utenfor boligen. Det skjer i nært samarbeid med fagpersoner i den enkelte kommune som er ansvarlig for hjelpemiddelformidlingen på stede.

Bistand i forhold til bolig og tjenester må ta utgangspunkt i brukers egne ønsker og behov. Bruker skal informeres om sine rettigheter og muligheter og involveres i hele prosessen ut fra sine forutsetninger og behov. Pårørende bør involveres i prosessen etter samtykke fra bruker.

Vi bør bort fra spørsmålstillinger av typen Hva feiler det deg til å spørre Hva er viktig for deg jf Rapport fra Kunnskapssenteret; Læringsnettverk: Gode pasientforløp for personer med psykisk problemer og /eller rusproblemer 2014 -2015. I rapporten omtales en verktøykasse som kan benyttes for å sikre at tiltakene tar utgangspunkt i områder/aktiviteter som er viktige for brukerne. Ved hjelp av verktøykassen vil tjenestene få en indikasjon på om brukeren opplever tjenestene som nyttige. Fire verktøy som beskrives nærmere er samtalehjulet, hva er viktig for meg skjemaet, bruk av planverk for å få oversikt over hvem som har hovedansvar for tiltakene og sjekkliste for samhandling.

Brukermedvirkning på systemnivå er en viktig del av tjenesteutforming og kvalitetssikring av tjenester.

Eksempler på metoder og verktøy:

100 råd som fremmer recovery

Gode pasientforløp for personer med psykisk problemer og /eller rusproblemer 2014 -2015.  Rapport fra Kunnskapssenteret

Om individuell plan og koordinator

Om klient- og resultatstyrt praksis (KOR) Metoden setter brukerens perspektiv i fokus og samtidig som man evaluerer effekten av eget arbeid:

Bruker spør bruker 

Nettverksmøter

Motiverende intervju (MI), Metode  i samtalemetodikk 

Oppgaveorientert mestringstilnærming (OOMT). Metodikk for systematisk boligsosialt arbeid. Her kan du lese mer om metoden og ansatte og brukeres erfaringer med metodikken.