Oppfølgingstjenester i hjemmet

Fase 3: Helhetlig oppfølging

Faser

Velg fase for å se beskrivelse og hva som skjer i hver fase.

Fase 1
Kontaktetablering og kartlegging
Fase 2
Utmåling og tildeling av tjenester
Fase 3
Helhetlig oppfølging
TILBAKE TIL OVERSIKT

Kort beskrivelse av fasen

Gjennom individuell plan og samhandling sikres god forutsigbarhet og tilgang på koordinerte tjenester som samsvarer med brukerens ønsker og mål. Pårørende og nettverk deltar der det er hensiktsmessig og samtykke foreligger. Dersom brukeren har behov for forsterket bistand for å mestre hverdagen og boforholdet, må alternativer vurderes. Behandlingsopphold i spesialisthelsetjenesten kan vurderes for en periode i samråd med bruker, eventuelt kommunal institusjon, brukerstyrte plasser eller annet forsterket behandlings- eller omsorgstilbud. 

Vurdering av behov og justering av bistand må jevnlig evalueres og avstemmes med brukers situasjon. Dette gjøres på bakgrunn av observasjoner, ny kunnskap og øvrige opplysninger som framkommer i møte med bruker og samarbeidspartnere, blant annet i ansvarsgruppemøter og oppfølging av individuell plan.


Resultater fra fasen

  • Brukeren mottar individuelt tilpasset oppfølging og tjenester i hjemmet som en del av et helhetlig behandlings- og rehabiliteringsforløp. Tjenestene er fleksible og tilrettelagt ut fra en tilnærming som passer for brukerens situasjon og behov. Tjenestene bidrar til å utvikle og styrke brukerens evne til å mestre hverdagen og boforholdet og skjer parallelt med øvrige hjelpetiltak fra kommunen og eventuelt spesialisthelsetjenesten. Tjenesteytelsen sees i sammenheng med tjenester i NAV, inkludert de arbeidsrettede tjenestene, og eventuelt andre tjenester. Brukeren er aktivt deltakende i sin egen bedringsprosess (recovery).
  • Individuell plan og koordinator er opprettet og anvendes som et aktivt verktøy i samarbeid med bruker.
  • Kommunen har fremsatt tilbud om koordinator også i de tilfeller der pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har takket nei til individuell plan.
  • Tjenesteyterne og bruker samarbeider om evaluering og korrigering av tjenestetilbudet i henhold til brukerens behov.
  • Teambasert oppfølging er satt i gang der det er nødvendig.
  • Det er etablert kontakt med frivillige/ideelle /bruker-organisasjoner som kan supplere de kommunale tjenestene der brukeren ønsker det, eksempelvis likemannsarbeid, nettverks- og aktivitetstilbud, selvhjelpsgrupper mm.
  • Rutiner for varslingssaker som skal forhindre utkastelse, er etablert mellom de kommunale tjenestene i NAV, Namsmann og kommunal helse- og omsorgstjeneste.

  • Kommunen sørger for helhetlig hjelp til å mestre boforholdet og livssituasjonen. Kontaktperson i kommunal helse- og omsorgstjeneste og kontaktperson i NAV samarbeider om et helhetlig og koordinert tjenestetilbud til brukeren, eventuelt også i samarbeid med spesialisthelsetjenesten og frivillige/ideelle aktører.
  • Koordinator for Individuell plan sørger for jevnlig møter med bruker og samarbeidsaktører tilpasset brukerens ønsker og behov. I Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator kan du få gode råd i arbeidet med planprosessen.
  • Kommunal helse- og omsorgstjeneste er ansvarlig for å følge opp samarbeidsmøter og kartlegge behov for tjenester når pasienten er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten eller kommunal institusjon. Institusjonen må kontakte kommunen og melde fra om bolig- og tjenestebehov så tidlig som mulig, helst innen 24 timer, dersom pasienten har behov for bolig- og tjenester etter utskriving. Se egen arbeidsprosess.
  • Evaluering og justering av tjenester ihht brukers behov avstemmes jevnlig med brukers situasjon.
  • Bruker og eventuelt på rørende/ nettverk er aktivt medvirkende i prosessen.
Underprosess: Brukere som er vanskelige å nå
"Hjelp til å bo – Oppfølging i bolig til personer med rus- og psykisk lidelse", er en nyutgitt lærebok.

Forfatterne systematiserer erfaringer med oppfølging i bolig for personer med både psykisk lidelse og avhengighet av rusmidler (ROP-lidelser). "Hjelp til å bo" vil være til god hjelp for planleggere, behandlere og tjenesteytere i oppsøkende tjenester og i botiltak for beboere med ROP-lidelser.

Boka er skrevet av Amund Aakerholt, Alise Vea, Borghild L. Tønnesen og er utgitt på Gyldendal forlag.
  • Brukerne, som beskrives i denne arbeidsprosessen, har behov for individuelt tilrettelagte tjenester for å bo og bli boende i boligen over tid. Dette gjelder først og fremst personer med nedsatt funksjonsevne, bostedsløse og personer med rusmiddelproblemer og/eller psykiske helseproblemer, ofte i kombinasjon med sosiale og/eller økonomiske problemer.
  • Helse- og omsorgstjenesten, (herunder fastlege, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, støttekontakt, sykehjem), rus- og psykiske helsetjenester, habiliterings- og rehabiliteringstjenester og ergoterapi/fysioterapi. Kommunen har blant annet ansvar for kartlegging av funksjonsnivå, utredning/vurdering/henvisning, samhandling med involverte tjenester, vurdering av tjenestebehov, fatte nødvendige vedtak, iverksetting av tiltak og tjenester, koordinering ved behov for samtidige tjenester og initiere individuell plan.
  • Boligkontoret eller tilsvarende enhet i kommunen, har ansvar for å kartlegge behov og planlegge hvordan kommunen skal ivareta nåværende og kommende boligbehov; både akutte behov og langsiktige behov m.v. Råd og veiledning om ulike offentlige støtte- og låneordninger som bostøtte, utbedringstilskudd og startlån m.v.
  • Frivillige og ideelle organisasjoner/brukerorganisasjoner kan bidra med likemannsarbeid, arbeids- og aktivitetstiltak, nettverksbygging m.v.
  • Spesialisthelsetjenesten: ansvar for veiledning av kommunen ved behov, samhandling rundt felles brukere/pasienter, deltakelse i samhandlingsteam, jf Rundskriv I - 3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
  • NAV-kontoret har på sin side ansvar for å tilby en individuelt tilpasset oppfølging med de tjenester, tiltak og virkemidler kontoret rår over. Hjelpemiddelsentralen har et overordnet og koordinerende ansvar for hjelpemidler i sitt fylke og fungerer som en andrelinjetjeneste. Fagpersoner på hjelpemiddelsentralen har kunnskap om funksjonshemninger, brukerbehov og boligtilrettelegging, og kan gi råd i valg av funksjonelle løsninger og tilpasse ulike hjelpemidler til bruk i og utenfor boligen. Det skjer i nært samarbeid med fagpersoner i den enkelte kommune som er ansvarlig for hjelpemiddelformidlingen på stedet.

Bistand i forhold til bolig og tjenester må ta utgangspunkt i brukers egne ønsker og behov. Bruker skal informeres om sine rettigheter og muligheter og involveres i hele prosessen ut fra sine forutsetninger og behov. Pårørende bør involveres i prosessen etter samtykke fra bruker.

Vi bør bort fra spørsmålstillinger av typen Hva feiler det deg til å spørre Hva er viktig for deg jf Rapport fra Kunnskapssenteret; Læringsnettverk: Gode pasientforløp for personer med psykisk problemer og /eller rusproblemer 2014 -2015. I rapporten omtales en verktøykasse som kan benyttes for å sikre at tiltakene tar utgangspunkt i områder/aktiviteter som er viktige for brukerne. Ved hjelp av verktøykassen vil tjenestene få en indikasjon på om brukeren opplever tjenestene som nyttige. Fire verktøy som beskrives nærmere er samtalehjulet, hva er viktig for meg skjemaet, bruk av planverk for å få oversikt over hvem som har hovedansvar for tiltakene og sjekkliste for samhandling.

Brukermedvirkning på systemnivå er en viktig del av tjenesteutforming og kvalitetssikring av tjenester.

Eksempler på metoder og verktøy:

100 råd som fremmer recovery

Gode pasientforløp for personer med psykisk problemer og /eller rusproblemer 2014 -2015.  Rapport fra Kunnskapssenteret

Om individuell plan og koordinator

Om klient- og resultatstyrt praksis (KOR) Metoden setter brukerens perspektiv i fokus og samtidig som man evaluerer effekten av eget arbeid:

Bruker spør bruker 

Nettverksmøter

Motiverende intervju (MI), Metode  i samtalemetodikk 

Oppgaveorientert mestringstilnærming (OOMT). Metodikk for systematisk boligsosialt arbeid. Her kan du lese mer om metoden og ansatte og brukeres erfaringer med metodikken.